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    快乐十分同步开奖:陕西子长:一场行政主导下的自主医改

    《时代周报》 2010年3月18日 作者:杜光利、王海清

    文章关键词: 医改  
        当全国上下还在为新医改方案争论之时,在偏远的陕西子长县,一场以强化政府投入责任、还医院公益本色的公立医院改革,已悄悄进行了一年多。子长县医改,重在根除“以药养医”顽疾,改革至今,药价总体降价一半已令民众普遍受益,纾解了看病贵的难题。但另一方面,子长县医改中暴露出的政府财政压力、医院行政化的风险,也令业内人士颇感担心。作为卫生部新医改的调研点,子长县能为中国新医改提供何种示范和借鉴?
         距延安以北95公里的黄土沟壑中,民族英雄谢子长将军的故里子长县,一场由政府财政大手笔投入、以公益性为价值取向的公立医院改革已进行了一年零八个月,尽管一开始时,子长县对此的说法,只是“平价医院”试点。

    2008年6月1日,陕西省子长县把医改列为全县改革的头等大事,其实施的一揽子举措,包括取消医院15%的药品加成、申明投入主体是政府、让县医院回归公益性等,与今年 2月23日卫生部等五部委发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》的指导思想一致。

    一年后,子长县又默默地朝根除“以药养医”痼疾迈出一步,在县域内采用变通方法,对公立医疗机构的用药进行统一招标采购。在国内,人们对中标药品价格高出市场流通价已习以为常,但令外界没有料到的是,子长县的行动使公立医院药价总体下降了50%左右。

    子长县公立医院改革的努力已经开花结果。对贫穷的病人来说,看病钱是地里的一茬土豆或是一头出栏的肥猪,没有比看病钱降至近一半、能看得起病的转折更能打动人心的事了。

    沟壑里的世上桃源

    3月1日上午9时,前一天的一场雨雪,让子长县城的一些街道显得有些冷寂,但位于城东秀延街上的县人民医院人来车往,一些从乡下赶来的病人在家属陪伴下,从附近的车站涌向这里。在就医费用低廉的诱惑下,不少外县患者也慕名而至。

    “我终于给小儿子做了手术,费用很便宜,这在过去是想都不敢想的事?!蓖馊频囊患洳》坷?,47岁的何文梅流泪说道。她12岁的儿子吴四阳此时正在病床上玩耍。5天前,吴四阳做了疝气手术,医生说,再过两天他就可以出院。

    何文梅来自子长县吴家坪,丈夫几年前去世,除了耕种2亩地,每年得靠养10头猪来供养4个孩子。3岁时,吴四阳被查出患有疝气。2008年6月前,县医院的疝气手术治疗费要4000多元,因为没钱治病,何文梅心中一直十分痛苦。今年2月25日,她终于借了一笔钱来给儿子治病。令她意外的是,此次她个人承担的医疗费用甚至不超过500元。

    “这里是延安市最便宜的医院?!毕嗔诓〈采?,51岁的何爱平评价道。他在这家医院做的腹腔镜胆结石手术一共只花了3000多元,而在延安市其他医院约需8000元?!翱床」蟆钡哪в按由肀呦⒘?。

    这一切,得益于一场子长县对公立医院的自主改革。在旁观者看来,一切显得那么简单、快速,而对局内人来说,它呈台阶状。

    “当时对县医院的改革没想得那么远,县委县政府要解决群众看病难问题,决定把县医院创建为‘平价医院’?!?月2日,子长县医改办副主任谢延军对时代周报记者说。

    这一改革的推手是现任县委书记薛海涛。

    “救护车一响,一头猪白养”。流行在民间的顺口溜,道出了人们对医疗现状的积怨。子长县是延安市第二人口大县,依靠煤炭、石油、天然气的资源开发,县域经济和财政收入有了较大增长,2008年该县财政收入5.02亿元,但和全国其他县区一样,当地“看病难”和“看病贵”的问题一直十分突出,大病返贫和久病不治现象也非常常见。

    为了切实“做一件惠民大事”,谢延军说,子长县委县政府提出了把县医院创建为“平价医院”的构想。2008年5月,在一次座谈会上,薛海涛对“平价医院”的运营宗旨作了最后一次定性:“大家一定要明白,我们的医院是政府的医院,我们办的医院是公益性质的,不能以营利为目的;要通过政府的投入,切实解决群众看病难、看病贵的问题?!?br>
    为什么公立医院不能以营利为目的?薛海涛解释:“各级政府的医院都有‘人民’两个字,是为人民服务的,我们(的医院)不是企业,不是个体户,不能以营利为目的?!?薛海涛甚至认为,人民医院的医生、护士实际上都是代表政府给群众服务的。

    2008年6月1日,以“平价医院”创建为主要内容的公立医院改革在子长县人民医院正式启动。主政者分析认为,虚高药价、“以药养医”体制、政府投入缺位等是“看病贵”的根源,而改革的路径,就是强化政府投入责任,还医院公益本色。

    在对县公立医院取消15%的药品加成,下调大型检查费用,将公立医院由差额单位改为全额预算单位、由县里进行财政补贴的同时,子长县政府还包揽了县医院1941万元的历史债务,由政府逐年清还,又拨款680万元购置了大型医疗设备,限定以成本价计收检查费。

    这场以行政为主导的改革运行了8个月,据县卫生局的统计显示,至 2009年2月底,县财政为公立医疗机构投入的经费已达2000多万元,平均每个住院病人减少花费300余元,门诊病人每次花费下降20元。

    “药品加成取消后,医院像是一个孩子,因为有权有势的父母为他的幸福前程打定基础,不仅没吃亏,加之患者就诊率提高,医院的业务收入反而增加了一块?!?月1日,一位不愿具名的县医院职工向时代周报记者表示。

    宁听骂声,不愿听哭声

    “取消15%的药品加成,让药价普降15%,对畸高的药价而言,这个降幅只是皮毛?!?月2日,子长县医院院长吴建军用手指敲击着办公桌明言:开场的改革还只是改良,没有真正触及饱受诟病的“以药养医”这一核心。

    “检查费在就医成本里能占多少?况且病人只做一次,医疗费高涨主要在药品这一块?!蔽饨ň?。

    “创建平价医院,目的是把公共财政的大量投入最大化地转化为老百姓的实惠,但实际上效率并不高?!毕匾礁陌斓囊晃还ぷ魅嗽币沧鞒隽讼嗨频钠兰?。

    2009年4月,在县政府要求下,县医院改“处方金额提奖法”为“处方数量提奖法”,即医生每服务一个病人,开一张处方,不管处方总价是多少,都计1元提成,来“倒逼”医院运行机制改革,杜绝“大处方”,降低病人看病费用,剥离医务人员创收倾向。

    此举虽然通过工作量来考核医生们的效益工资,但业内人士指出,这并不能阻隔医生从药商和推销商那里获得抽成。

    在这种情况下,子长县感到了压力,同时改革思路也更明晰:要想破解县域内的看病贵问题,必须有治标治本的实质性改革举措。

    主政者自然而然把目光再次投向了虚高的药价,试图解决“以药养医”的机制问题,切断药品背后的利益链。于是,当全国仍在为新医改方案争论不休时,子长提出了一个大胆设想:在县域内自我实行药品统一招标采购。

    “但是,县级医院普药均由省里统一招标采购,县上没有招标采购权,政策上不允许。就此,我们专门给延安市委、市政府汇报过?!弊映は匚郎指本殖ぱΧ劢樯芩?。

    在本轮新医改中,子长写下了自己颇为得意的破题之作。一种称为“集中采购,统一配送”的采购药品模式于当年5月推出。子长成立专门机构,将公立医疗机构常用的1373个药品捆绑起来公开招标,面向陕西省医疗机构药品挂网招标采购中中标的10家企业,采取“三竞一议”的办法,通过集中议价,选出药品质优价低的中标企业负责全县药品配送工作。

    这实际上是一种变通性的药品公开招标采购,监督组进行全程监督检查。子长县卫生局的统计显示,这让全县公立医院基本药品和常用药品价格总体下降了50%左右,有些药如西咪替丁、头孢氨苄胶囊,降幅甚至高达85%。

    2009年6月11日,子长县城乡公立医疗机构药品集中采购、统一配送正式启动,以市场和大额团购换取的低价药,一律零差率销售,全县城乡所有药品同质同价,所涉药物目录和价格对外有公示。

    堵了药品流通环节,就是断了很多人的财路。对此,县领导的说法是:“宁听骂声,不愿听哭声?!?

    特低的药价大幅降低了就医成本。一个例证是,常规手术住院患者的药费比例已降至总费用的10%,而国内这一比例高达40%以上,由此,子长县医院出现了历史上从未有过的就医潮。

    “以前这里日平均有90-120位就诊患者,一直不饱和。2009年7月以来,医院只有210张床位,但住院患者日平均达240人,今年1月的一天最高住院患者达到288人,楼道和医生办公室里都加了病床?!蔽饨ň樯芩?。同样,从前的子长县医院一年用不了一箱青霉素,现在则一个月用六七千支。

    据介绍,“以药养医”时期,子长县医院药品占医院总收入的60%,每年仅药品一项收入1500万元;现在医院的药品只有政府补贴的15%利润,2009年的药品收入不到100万元,但因医疗服务收入增加,子长县医院办公室主任吴军峰说,去年医院年业务毛收入2876万元,同比仅下降194万元。

    2009年10月12日,卫生部党组书记、国务院医改领导小组副组长张茅前往子长县调研,曾问陪同前往的陕西省和延安市有关领导:子长能把药品价格降下来,为什么其他地方不能?问题在哪里?回去以后好好思考一下。

    张茅将子长定为自己的调研医药卫生体制改革的联系点。相隔两月,2010年1月25日,张茅率卫生部8个司的负责人再赴子长进行调研,希望子长在公立医院改革上出成果、出经验。

    医生们的反弹

    “我是从农村出来的,医改是个好东西,但我总觉得太突然、太彻底了?!?月1日下午2时,子长县医院外一科主治医师王宏珠静坐一隅歇息,没有和同事一起吃饭。他说,从早上9时开始,他主刀一连做了3例疝气手术。

    据介绍,外一科每天的患者维持在30人左右,原来一线大夫有6名,现在分成两个科,有4名大夫值班,每人要管七八位患者?!跋衷诠ぷ髁考哟罅艘槐抖?,我的奖金和绩效工资提高了五六百元,但收入没法和原来比?!蓖鹾曛樗?。作为操作科室的骨干医生,王宏珠坦言,他每月的药品提成曾有4000多元。

    执行统一配送药物制度后,药品提成灰飞烟灭,医生成了改革中利益的最大受损者,因此反应最强烈的也是他们。

    在子长县医院,医生们一时怨声四起。有几位医生找到院长吴建军,质问他,全国大气候都如此,为什么我们医院要搞这一套?

    不同的声音在院内激荡,而利益各方也开始暗暗在幕后博弈。一些医生利用休息日,到私人医院坐诊;而因为县财政保证医务人员的全额工资,有的医生积极性不高,出现了“推诿病人”的现象?!坝械囊缴幌胧罩翁嗖∪?,有时夸大病情,劝病人到其他医院看病,把病人劝走?!币晃灰缴倮?。

    其间,子长县医院还发现了“处方外流”现象,即在处方上不开统一配送的药物,暗中和一些个体药店挂钩,变相搞“药品提成”。

    吴建军说,针对医生们的怨言和消极工作,子长县医院出台了惩戒细则,其中包括对“私办医、私卖药一经查实立即停止院内执业资格”这样的条款。

    “现在医务人员基本都平静下来了,大家的精力已用在为患者的服务上?!蓖鹾曛樗?,大多数医生其实都很善良,而医院也寻找到新的分配制度安排,重新调动医生的积极性。

    王宏珠说,在操作科室,给一位患者手术,医院会提成20元给医生,在保证基本工资的前提下,临床一线医务人员的绩效工资按服务质量和业务量考核发放。

    “医改给医生表明了道路,过去通过药品推销商,暗中领导、大夫捞取商业贿赂的时代已经过时或永无实现的希望了?!敝幸酱蠓虺孪档?。

    而对县医院院长吴建军来说,最令他担心的人才外流现象,也未出现。

    行政化和?;ぶ饕?br>
    2009年10月,投资5700多万元的子长县人民医院门诊住院综合大楼破土动工?!跋衷谖疑砩系牡W痈械角崴闪?,若要靠医院修这个楼,我想都没想过?!痹撼の饨ň刑镜?。

    虽然医院的变化令他欣喜,但烦恼也不请自来。医改后,医院的行政化事务明显增多。比如添置医疗设备,他必须要向对县医院具有行政领导权的县卫生局打报告审批。

    一位业内人士说,政府对公立医院的投入,医院的人事权和财权在县上,对医院的监管有重回计划经济、走回头路的风险。对此,县里一位主要领导认为,政府投入资金,就有监管的职责和义务,县医院的资产已不再是经营性资产,医院的人事问题、项目实施、工程招投标等都要经过卫生局审批,和市属大型综合医院的功能、定位不同,县医院不能照搬公立医院去行政化改革的做法。

    作为医院院长,吴建军最关心的业务指标—平均住院日、次均住院费用、次均门诊费用,县卫生局对医院的考核以及财政补助多少,主要依靠这几个控制医院过度治疗、限制趋利性指标的完成情况。

    “越来越多的资源涌进医院,对医院的管理依靠越来越多的文件和会议,进行越来越多的考核达标,在行政化和商业化纠结在一起的运行机制下,占用政府最大资源的县医院,如何最大化地为病人服务,相关的改革和探索还应完善?!鄙鲜鲆的谌耸克?。

    “我希望所有私人诊所都关闭了,”吴建军说,“我们的医疗服务都很正规化,现在私人诊所越来越没有生存空间了?!?br>
    但在子长县康复医院院长、37岁的牛志军看来,如果政策不能一碗水端平,“行政主导下的医改,以后的公立医疗机构会成为垄断机构?!?br>
    子长县目前有两家民营医院,投资600万元的子长县康复医院创办于 2009年,作为当地最大一家民营医院,可谓生不逢时。该院现有76名员工,从业医师多是当地退下来的老专家,但目前这家医院日接诊病人不足百人,病床基本空闲。

    牛志军说,子长县医改对民营医院的经营影响很大,2009年康复医院亏损60多万元,现在医院月收入40多万元,除掉房租、工资等成本,每月净赔五六万元?!罢漳壳暗淖纯?,我最多能坚持一两年,现在我已负债300多万元?!?br>
    “子长医改对老百姓是好事,按理说,子长县群众的就医需求每天可达近万人,私营医院有自己的生存空间,医改对民营医院的经营不会有大影响?!迸V揪治?,在康复医院和县医院药价相同、而诊疗费相对低廉的情况下,造成康复医院患者稀少、经营亏损的可能原因,是公、私医院政策不平等?!跋质抵?,政府对县医院有?;に枷??!迸V揪?。

    据牛志军透露,除了是农村合作医疗的定点医疗机构外,“五大保险”中的城镇职工医保、居民医保、工伤、生育都未将康复医院纳入定点医疗机构范围,如此一来,民营医院难以参与公平竞争。

    不过,子长县医改办对此并不认同?!罢悦裼皆旱恼咭恢笔枪睦缘?,康复医院开办就是实例,而定点医疗机构的申报,需要专业评估,具备资格者方可入门,县合疗办没见到子长县康复医院的申报申请?!毕匾礁陌斐稍备嫠呤贝鼙钦?。

    据悉,在2009年投资5000多万元的基础上,子长县计划2010年再投资1.84亿元用于医改。而据《子长县深化医药卫生体制改革财政投入规划》,2009—2011年,子长县在公共卫生服务方面将规划完成项目投资2.7亿元。

    县医改办副主任谢延军透露,子长县大手笔投入公立医院改革,已给财政拨付带来一定压力。据悉,2009年子长县财政收入为7.9亿元,比上一年增加近60%,为了确保政府在医改中的主导地位不动摇,根据医改所需资金,该县调整财政支出结构,明确提出政府卫生投入要高于经常性财政支出的增长幅度,把新增财力向卫生建设项目倾斜。

    对子长县的公立医院改革,张茅的评价是“缓解”而不是“解决”了群众看病难、看病贵的问题。

    子长县卫生局局长助理刘滨发表个人看法,他认为,子长县的公立医院改革,坚持政府主导,强化政府责任,这一点非常值得肯定。

    “任何改革都是一个动态的过程,改革的路径没有最优,都是因地制宜而定的。对公立医院改革而言,国家提出了总的原则和方向,各地都在进行着积极的探索。子长医改,也有值得学习借鉴的地方?!彼兰鄣?。



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